Betere eerstelijnszorg is mogelijk door buiten huidige kaders te denken

De beste oplossingen voor een probleem in het systeem vind je niet in datzelfde systeem. Toch is dat wat de Raad van Volksgezondheid en Samenleving (RVS) met hun nieuwste publicatie adviseert. Op 3 april 2023 publiceerde de RVS een advies over het belang van de eerstelijnsgezondheidszorg in Nederland. De eerstelijnszorg++EerstelijnsgezondheidszorgRechtstreeks toegankelijke hulp. Elke zorgzoekende kan zonder beperking een beroep doen op een zorghulpverlener. Dit kan een huisarts zijn, apotheker, fysiotherapeut, diëtist, wijkverpleegkundige, tandarts, etc. Lees meer staat onder druk omdat huisartsen en wijkverpleegkundigen steeds meer verantwoordelijkheden hebben en steeds minder mensen. Landelijke en regionale partijen moeten prioriteit geven aan het ondersteunen van de eerstelijnszorg door de basis op orde te brengen. Maar door alleen de basis op orde te brengen en het systeem ongemoeid te laten, zal het niet lukken om de kwaliteit en toegankelijkheid van de eerstelijnszorg te behouden. Hiervoor is iets anders nodig; we moeten denken aan oplossingen buiten de kaders van het huidige systeem.

Het RVS-advies ‘De basis op orde’ toont de waarden en principes van de eerstelijnszorg. Het advies draagt vier uitgangspunten++UitgangspuntenDe vier uitgangspunten zijn: 1. Erken de waarde van de eerste lijn. 2. Versterk de eerste lijn. 3. Werk wijkgericht met aandacht voor kwetsbare groepen. 4. Ga uit van de kracht van de samenleving. aan waarin voorzichtig wordt gesproken over het openbreken van het traditionele model van de eerstelijnszorg, maar toch ook weer niet. De aangedragen oplossingen zijn verbeteringen binnen het Nederlandse zorgsysteem. Ze benadrukken dat de huisarts en de wijkverpleegkundige de basis blijven van de eerste lijn. Hierdoor is dit advies van de RVS, in tegenstelling tot eerdere adviezen++RVSMet regelmaat brengt de RVS goed onderbouwde en progressieve adviesrapporten uit over het Nederlandse zorgsysteem., niet realistisch. Want dit model is – helaas – niet langer houdbaar. Als we de eerstelijnszorg beter willen helpen, moeten we verder durven kijken.Als we de eerstelijnszorg beter willen helpen, moeten we verder durven kijken.

De vier uitgangspunten die de RVS aandraagt zijn zeker niet verkeerd, maar nog niet genoeg. Daarom voeg ik er twee uitgangspunten aan toe: 

Heroverweeg wie en wat de eerste lijn is 

Het advies toont de ontwikkelingen in de huisartsensector: trends die al jaren worden gezien, maar waar nog niets aan wordt gedaan. Minder huisartsen kiezen voor het praktijkhouderschap. In 2001 had 84% van de huisartsen een eigen praktijk, maar twintig jaar later is dat nog maar 51%. De komende zes jaar gaat 30% van de praktijkhouders met pensioen en een opvolger is moeilijk te vinden. Huisartsen willen de regeldruk en managementlast niet en wensen meer flexibiliteit. Daarom kiezen veel nieuwe huisartsen ervoor om te werken als waarnemend huisarts++Waarnemers‘Waarnemers’ zijn een soort huisarts-zzp’ers.. 

De uitgangspunten van de RVS zijn erop gericht om deze trend te keren, zodat er genoeg praktijkhouders zijn die allemaal een band hebben met hun omgeving. Terug naar de aardige en betrouwbare huisarts in de wijk die iedereen kent. Hoe realistisch is dat?Terug naar de aardige en betrouwbare huisarts in de wijk die iedereen kent. Hoe realistisch is dat? Moeten we nog wel uitgaan van een eerste lijn waarbij de huisarts de spil in het web is? Ik ben zeker niet tegen huisartsen en heb veel lof voor hun zorghart en voor alles wat ze doen. Maar de druk op huisartsen neemt toe doordat meer ouderen en zorgtaken onder hun verantwoordelijkheid vallen en meer mensen een beroep op hen doen. Hoe kunnen we huisartsen in de kern van wat ze doen beter ondersteunen? Zijn hiervoor ook andere systemen denkbaar dan het Nederlandse?

Ja, natuurlijk. Zo is er bijvoorbeeld in Japan geen eerstelijnszorg zoals wij die kennen; als je wat hebt, ga je direct naar een specialist of een kliniek++JapanZonder formele ‘gatekeepers’ voor specialistische zorg en met een gelijke behandeling voor iedereen behoort Japan tot de zorgsystemen met de beste uitkomsten. Al wordt in Japan nu ook nagedacht over een systeem met huisartsen. Lees meer . Dit verlaagt de drempel, maar hierdoor zijn er meer zorgprofessionals beschikbaar in wat wij de tweede lijn noemen. De vergrijzing in Japan is al een stuk verder dan in Nederland, maar het land leunt minder op individuele mantelzorg zoals in Nederland. In plaats daarvan investeert Japan meer in gemeenschappen waarin ouderen nog onderdeel blijven van de samenleving. Ouderen zijn er vooral bezig met goed wonen en leven. Hierdoor ervaren ze meer kwaliteit van leven. 

Het tegenovergestelde van Japan vinden we in Israël, waar juist is geïnvesteerd in een sterke eerste lijn, waardoor er minder mensen in de tweede lijn komen. Het budget voor de tweede lijn is daar als een van de weinige landen lager dan voor de eerste lijn.

Of neem Mexico. Hier hebben apothekers een heel prominente rol in de eerstelijnszorg.++Mexico“… in 2018 there were 32,000 pharmacies but in 2021 this number grew to 37,500. This growth increases attention and relieves pressure from the public health system. Moreover, despite their inability to address the most complex diseases, PAMOs are convenient, fast and inexpensive.” Lees meer Apothekers zijn voor veel Mexicanen het eerste aanspreekpunt. Zij zijn getraind in het helpen van de meest voorkomende klachten en mogen mensen doorverwijzen naar een specialist. Apotheken zijn toegankelijk en een veel voorkomend verschijnsel in het straatbeeld++Pharmacies“There are Pharmacies almost in every corner.” Lees meer. Dit haalt de druk eraf bij huisartsen en verpleegkundigen, die meer in gemeenschappen samenwerken en ook werken aan preventie. Zou een grotere rol voor apotheken ook in het Nederlandse zorgsysteem kunnen?Zou een grotere rol voor apotheken ook in het Nederlandse zorgsysteem kunnen?

Maar als we preventie en gezondheidsbevordering echt serieus willen nemen, moeten we naar Cuba. Hier zetten zorgprofessionals met weinig middelen een systeem neer dat gericht is op preventie++Cuba“Prevention is the “cornerstone” of the Cuban health system.” Lees meer en de analyse van gezondheid binnen gemeenschappen. Iedereen ziet jaarlijks een arts die bijhoudt hoe het gesteld is met de gezondheid en die advies geeft over het verbeteren ervan. Hierbij is speciale aandacht voor groepen met een minder goede gezondheid. Cubanen leven door de jaarlijkse check en adviezen gezonder dan zonder de check. Bovendien is er een actueel overzicht van de nationale gezondheid. Jaarlijks bij een arts langsgaan klinkt veel en in Nederland al snel bemoeizuchtig, maar waarom doen we dit wel voor onze tanden en niet voor de rest van onze gezondheid? Ik denk voor het Cubaanse model bijvoorbeeld aan de GGD, die al een rol heeft op het gebied van publieke gezondheid.  

Geen van deze systemen is perfect. Maar ze zijn wel inspirerend. We willen huisartsen, wijkverpleegkundigen en andere zorgprofessionals zo goed mogelijk hun werk laten doen. We willen dat zorg voor iedereen toegankelijk en goed blijft. Hiervoor moeten we oplossingen buiten het Nederlandse zorgsysteem aandurven. Met alle nationale akkoorden zoals IZA en GALA is er veel aandacht voor het verbeteren van de huidige situatie, maar we lijken het niet aan te durven om het systeem zelf te veranderen. Met alle nationale akkoorden is er veel aandacht voor het verbeteren van de huidige situatie, maar we lijken het niet aan te durven om het systeem zelf te veranderen. 

Dus, beste RVS, VWS, huisartsen, verpleegkundigen en andere betrokkenen bij de eerstelijnszorg: zullen we eens gaan kijken in Mexico en Cuba? En deze lessen snel in de praktijk brengen? 

Verbeter gezondheidsvaardigheden

Voor mijn tweede aanvulling op de uitgangspunten van de RVS blijven we dichter bij huis, maar gaan we van het zorgstelsel naar het onderwijsstelsel. Het idee is op zich eenvoudig: geef op school les in gezondheidsvaardigheden.++ZorgonderwijsIn de Verenigde Staten bestaat zorgonderwijs en is aangetoond dat het effectief de gezondheid verbetert. Lees meer Zodat jongeren bijvoorbeeld kennis hebben over wat wel en niet gezond is, hoe belangrijk relaties zijn, wat stress is en hoe je ervan afkomt, hoe je genoeg beweegt en slaapt en hoe je schulden voorkomt.++GezondheidGezondheid gaat niet alleen over de afwezigheid van ziekte, maar over hoe veerkrachtig je bent, of je je leven zelf kan invullen en hoe je het leven ervaart. Lees meer 

Geef les in basiskennis van zorg zodat je niet direct naar de eerste lijn hoeft. Met iets meer kennis van gezondheid kunnen we veel handelingen in de eerste lijn ook zelf. Basisvaardigheden zoals het verzorgen van niet al te ernstige wonden, het meten van bloeddruk en glucose, en een EHBO- en MHFA++MHFAMental Health First Aid.-cursus zouden een goed startpunt zijn. Zo helpen we de eerste lijn door minder gebruik te maken van zorg. Als we zelf meer gezondheidsvaardigheden hebben, hebben we minder nodig van zorgprofessionals en ontlasten we de eerstelijnszorg.Als we zelf meer gezondheidsvaardigheden hebben, hebben we minder nodig van zorgprofessionals en ontlasten we de eerstelijnszorg.

Nu is de druk op het onderwijs al immens groot en willen we die niet verder vergroten. Een deel van gezondheidseducatie zit nu al binnen lichamelijke opvoeding, biologie en maatschappijleer. Laten we kijken hoe we deze vakken op het gebied van gezondheidsvaardigheden meer met elkaar in verband kunnen brengen. 

Aangeleerd gedrag op jonge leeftijd blijft vaak een heel leven bij iemand. Het belangrijkste van een vak gezondheidsvaardigheden is dat mensen beter geïnformeerd en vaardig zijn met betrekking tot hun eigen gezondheid, die van hun omgeving en hun kinderen. Bovendien, het aanleren van gezondheidsvaardigheden kan gezondheidsverschillen verkleinen. Met betere basisgezondheidsvaardigheden kan meer mensen preventieve zorg bieden en zo helpen voorkomen dat kleine gezondheidsproblemen zich ontwikkelen tot grote. 

Het adviesrapport van de RVS klopt op zich helemaal en zet de problemen in de eerstelijnszorg goed op de kaart. Er moet prioriteit worden gegeven aan het versterken van de eerstelijnszorg in Nederland. Maar met ‘de basis op orde’ alleen redden we het niet. Voor oplossingen moeten we verder durven denken dan het huidige systeem. We kunnen beter nu, samen met alle betrokkenen in de eerste lijn, zoeken naar andere manieren om de eerstelijnszorg toegankelijk en goed te houden voor iedereen.   

Ferry Nagel